保険給付一覧

被保険者・被扶養者への給付

健康保険では、被保険者のことを「本人」、被扶養者のことを「家族」ともいいます(世帯=被保険者、被扶養者)。

「レセプト」とは、被保険者や被扶養者が医療機関等で被保険者証を提示して保険診療を受けた際に、医療機関が受診者ごとに1カ月(暦月)単位で健保組合へ請求(医療費の7~9割)を行うための書類で、診療報酬明細書といいます(同じ医療機関でも入院と外来と歯科は別々に算定)。

法定給付
(健康保険で決められた給付)
付加給付
(当健保組合独自の給付)
病気やケガで被保険者証を提示して治療を受けるとき 本人

療養の給付、訪問看護療養費

医療費の7割※1

一部負担還元金(本人)

家族療養費付加金(家族)

訪問看護療養費付加金(本人)

家族訪問看護療養費付加金(家族)

レセプト1件(外来の場合は調剤と合算)ごとの自己負担額(高額療養費を除く額)から25,000円を控除した額。

家族

家族療養費、家族訪問看護療養費

医療費の7割(小学校入学前の乳幼児の診療は8割)※2

立て替え払いをしたとき(治療用装具、弱視等眼鏡の作成等) 本人

療養費

一定基準額の7割を支給※1

家族

第二家族療養費

一定基準額の7割を支給(小学校入学前の乳幼児の診療は8割)※2

高額な自己負担が発生したとき 本人
家族

高額療養費

レセプト1件(外来の場合は調剤と合算)の自己負担額が「自己負担限度額」を超えたとき、その超えた額。

世帯

(合算)高額療養費

世帯内で1カ月にレセプト1件(外来の場合は調剤と合算)あたりの自己負担額が21,000円を超えているものを複数合算して高額療養費の計算を行います(世帯に対する負担軽減を目的)。

合算高額療養費付加金

合算高額療養費を除く自己(世帯)負担額から一人につき25,000円を控除した額。

入院したときの食事代 本人
家族

入院時食事療養費

1食につき460円(市区町村民税非課税世帯は100円~210円)を超えた額

ありません

業務外の病気やケガで働けないとき 本人

傷病手当金

・給付額:休業1日につき標準報酬日額の3分の2

・給付期間:1年6カ月。最初の3日間は待期期間で、4日目から給付

ありません

医師の指示による一時的・緊急的移送時 本人

移送費

当健保組合が認めたときに限り基準額(実費額を上限)

ありません

家族

家族移送費

当健保組合が認めたときに限り基準額(実費額を上限)

ありません

出産のため休んだ間の報酬が受けられないとき 本人

出産手当金

・給付額:休業1日につき標準報酬日額の3分の2

・給付期間:産前42日間(多児98日間・予定日より出産が遅れた場合もその間給付されます)産後56日間

出産日は産前に含む

ありません

出産したとき 本人

出産育児一時金

1児につき420,000円

産科医療補償制度の対象分娩でない場合は404,000円です。

ありません

家族

家族出産育児一時金

1児につき420,000円

産科医療補償制度の対象分娩でない場合は404,000円です。

ありません

死亡したとき 本人

埋葬料

被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族(被保険者に生計を維持されていた方)に50,000円

埋葬費

死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額(50,000円)の範囲内で、埋葬にかかった費用を支給

ありません

家族

家族埋葬料

被扶養者が死亡したときは、その埋葬費用の一部として被保険者に50,000円

ありません

※1: 70~74歳で現役並み所得者以外の人は医療費の8割、ただし1944(昭和19)年4月1日以前に生まれた方は9割。

※2: 本人が70~74歳で現役並み所得者以外の70~74歳の家族は医療費の8割、ただし1944(昭和19)年4月1日以前に生まれた方は9割。

◎いずれの付加給付も計算後の支給額の1,000円未満の端数は切り捨て処理とします。

◎★のマークがあるものは、所定の申請が必要です。