交通事故等にあったとき

健康保険で治療は受けられるか?

「第三者の行為による傷病届」の提出が必要です

●交通事故等により保険診療を受ける場合は、速やかに当健保組合へご連絡ください●

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交通事故等[第三者の行為]により負傷した場合も、健康保険で治療が受けられます。

しかし、この場合の治療費は本来加害者が負担すべきものなので、治療費のうち当健保組合の負担分(原則7割)は当健保組合が一時的に立替払いし、後日加害者に請求することになります。

健康保険法ではこれを「第三者行為」といいます(健康保険法第57条および健康保険法施行規則第65条)。

交通事故など第三者の行為により負傷され、健康保険を使って治療する場合は、必ず事前に当健保組合までご連絡ください。

状況により所定の届書(「第三者の行為による傷病届」、「負傷原因届」等)を送付します。

健康保険で治療を受ける場合には「第三者の行為による傷病届」の届け出が健康保険法施行規則第65条により義務づけられています。

「第三者行為(第三者の行為による傷病)」とは

「第三者」とは、「自分以外の人」のことです。自分以外の人の行為が原因となるケガや病気を「第三者の行為による傷病」といいます。

例)

  1. 交通事故により受けたケガ
  2. 事故車に同乗中により受けたケガ
  3. けんか等により受けたケガ
  4. 他人の犬に噛まれたことによるケガ
  5. 飲食店等での食中毒

示談をするときは?

必ず事前に当健保組合へ連絡をしてください

示談してしまうと、その内容によっては第三者の行為による病気やケガについて、健康保険の給付を受けられなくなることがあります。示談を行うときには、必ず事前に健保組合へご連絡ください。

健保組合に届出なく示談すると、その内容によっては、示談後の治療費は全額自費となることがあります。

労働災害・通勤災害について

仕事中や通勤途中に負傷した場合は、「労働者災害補償保険(労災保険)」が適用になりますので、健康保険を使っての治療は受けられません。負傷された場合は速やかに各事業所へ申し出てください。

なお、すでに健康保険を使って治療された場合は、速やかに当健保組合までご連絡ください。