高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

高額療養費

イラスト

医療機関等で保険診療を受けた場合、高額な自己負担額を支払わなければならないことがありあます。 このような場合の負担を軽減するために自己負担額が一定の額(「自己負担限度額」)を超えたときには、その超えた額が「高額療養費」として払い戻しを受けられます。(健康保険法に定められた制度)

窓口負担の軽減制度

付加給付

さらに当健保組合では独自に付加給付制度を実施しているため、自己負担額が25,000円を超えたときはその超過額(自己負担限度額まで)が付加給付金として払い戻しを受けられます。

高額療養費、付加給付金の払い戻しには、被保険者から当健保組合へ所定の申請が必要です。

付加給付金算出額に1,000円未満の端数がある場合は切捨て処理となります。

入院時の食事代や、差額ベッド代などの保険対象外の費用は対象外です。

いずれも医療機関等から当健保組合に請求された医療費に基づき支給金額の計算を行います。

【70歳未満の方 医療費の自己負担限度額】

所得区分
(被保険者の標準報酬月額等)
自己負担限度額(ひと月) 適用区分
83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(被保険者が住民税非課税)
35,400円
[24,600円]

[ ]は多数該当

標準報酬月額が53万円以上に該当する場合、住民税が非課税であっても、標準報酬月額の所得区分となります。

【70歳以上の方 医療費の自己負担限度額】

A.【被保険者が70歳以上】〔高齢受給者(70歳~74歳)の被保険者と、その被扶養者である高齢受給者 〕
被保険者(70歳以上)の所得区分 自己負担限度額(ひと月) 限度額認定証の申請要否
(※3)
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)








〔現役並みⅢ〕
標準報酬月額83万円以上
≪高齢受給者証の
負担割合3割≫
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
<多数該当140,100円>

不要
〔高齢受給者証の提示
により
適用区分:現役並みⅢ〕

〔現役並みⅡ〕
標準報酬月額53万~79万円
≪高齢受給者証の
負担割合3割≫
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
<多数該当93,000円>
必要
(適用区分:現役並みⅡ)

〔現役並みⅠ〕
標準報酬月額28万~50万円
≪高齢受給者証の
負担割合3割≫

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数該当44,400円>
必要
(適用区分:現役並みⅠ)
②一般所得者
標準報酬月額26万円以下で
③以外の方
≪高齢受給者証の
負担割合2割≫
18,000円(年間上限144,000円)
〔前年8~7月〕
57,600円
<多数該当44,400円>
不要
〔高齢受給者証の提示
により適用区分:一般〕





〔低所得者II〕(※1)
≪高齢受給者証の
負担割合2割≫
8,000円 24,600円 必要(※4)
(適用区分:低所得者Ⅱ)
〔低所得者Ⅰ〕(※2)
≪高齢受給者証の
負担割合2割≫
15,000円 必要(※4)
(適用区分:低所得者Ⅰ)

※170歳以上の被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。

※270歳以上の被保険者とその被扶養者全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

※3医療機関等でひと月ごとの窓口負担を自己負担限度額にするためには、事前に健保組合へ申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関等窓口へ提示する必要があります。

※4③低所得者に該当の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。

直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヶ月目以降は多数該当として、<>内の限度額に引き下げられます。

70歳以上の被保険者の所得区分が、「現役並み所得者」に該当する場合は、市区町村民税が非課税者等であっても現役並み所得者となります。

現役並み所得者であっても、基準収入額適用申請により高齢受給者証の自己負担割合が2割の方は、②一般所得者となります。

B.【被保険者が69歳以下】〔高齢受給者(70歳~74歳)である被扶養者〕
被保険者(69歳以下)の所得区分 自己負担限度額(ひと月) 限度額適用・標準負担額
減額認定証の申請要否
(※3)
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
下記③以外の方
(被扶養者は一般所得扱い)
≪被扶養者の高齢受給者証の
負担割合2割≫
18,000円
(年間上限144,000円)
〔前年8~7月〕
57,600円
<多数該当44,400円>
不要
〔高齢受給者証の提示
により適用区分:一般〕





〔低所得者II〕(※1)
≪被扶養者の高齢受給者証の
負担割合2割≫
8,000円 24,600円 必要
(適用区分:低所得者Ⅱ)
〔低所得者Ⅰ〕(※2)
≪被扶養者の高齢受給者証の
負担割合2割≫
15,000円 必要
(適用区分:低所得者Ⅰ)

※169歳以下の被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。

※269歳以下の被保険者とその被扶養者全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

※3医療機関等でひと月ごとの窓口負担を自己負担限度額にするためには、事前に健保組合へ申請を行い、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関等窓口へ提示する必要があります。

直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヶ月目以降は多数該当として、<>内の限度額に引き下げられます。

69歳以下の被保険者の標準報酬月額が53万円以上の場合は、市区町村民税が非課税者等であっても一般所得者となります。

高額療養費の計算方法

基本

高額療養費の計算は基本的に、個人単位、一月ごと、一医療機関ごと、医科・歯科ごと(「入院」「外来+調剤」別)の自己負担額から、前記「自己負担限度額」を控除した額を支給します。

世帯合算の取り扱い

70歳未満の方が同一世帯において、1カ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あったときは、それぞれの自己負担額を合算して高額療養費の計算を行います。

(70~74歳の高齢受給者がいる世帯では計算方法が異なります。)

多数該当の取り扱い

同一世帯において、直近12カ月の間に高額療養費の支給月数が4回目以降になるときは、自己負担限度額が所定の額まで軽減されます。

特定疾病の取り扱い

人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病、HIVの患者については、健康保険組合から交付を受けた「健康保険特定疾病療養受療証」と被保険者証を併せて医療機関へ提出することで医療機関に支払う自己負担限度額は1カ月に10,000円(人工透析を必要とする慢性腎不全の方で上位所得者の被保険者又はその被扶養者の方は自己負担限度額20,000円)となります。

70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費の取り扱い

基準日(7月31日)時点の所得区分が一般所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。

平成29年8月診療分からが対象となります。

付加給付金の計算方法(当健保組合独自の制度)

一部負担還元金(本人)、家族療養費付加金(家族)、
訪問看護療養費付加金(本人)、家族訪問看護療養費付加金(家族)

個人単位、一月ごと、一医療機関ごと、医科・歯科ごと(「入院」「外来+調剤」別)の自己負担額(自己負担限度額まで)から、25,000円を控除した額を支給します。

算出額に1,000円未満の端数がある場合は切捨て処理になります。

合算高額療養費付加金

高額療養費が世帯合算の対象になった場合は、自己負担額(自己負担限度額まで)から、[25,000円×対象者数]で求めた額を控除した額を支給します。

算出額に1,000円未満の端数がある場合は切捨て処理になります。

高額療養費に該当しない場合でも、付加給付金について払い戻し対象となる場合には、所定の申請を行ってください。

高額療養費の現物給付化(窓口負担の軽減)

「入院」や「外来診療」「保険薬局」「訪問看護指定業者」にかかる自己負担額が、高額療養費の対象になる場合は、一旦全額を立て替え、あとから申請により払い戻しを受けられますが、療養を受ける時に、被保険者証と併せて「限度額適用認定証」を窓口に提示することで、一月当たりの窓口負担額を「自己負担限度額」までにとどめることができます。

「限度額適用認定証」は、高額な自己負担額が見込まれる場合、事前に健保組合へ所定の申請を行うことで交付を受けられます。

「認定証」を使用し、自己負担限度額までの支払いを行った場合に、付加給付金について払い戻し対象となるときには、別途所定の申請を行うことが必要です。

その他

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分の払い戻しを受けられる「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

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