柔道整復師などにかかるとき

柔道整復師(接骨院・整骨院)の場合

業務上災害以外・通勤災害以外の外傷性が明らかな傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

  1. 骨折、不全骨折、脱きゅう(応急手当を除き医師の同意が必要)
  2. 打撲、捻挫、出血していない肉離れ

単なる肩こりやマッサージなど本来、健康保険の対象とならない施術を、あたかも捻挫や打撲といった理由で架空請求、水増し請求といった不適正な請求が増えています。
不適正な請求は無駄な保険給付をすることにもなり、結局は保険料率の上昇を招きます。
皆様の貴重な保険料を適正に使うためにも、皆様のご理解とご協力が必要です。

次のような症状で受療した場合は、健康保険で受けられません。自費診療となります。

  1. 日常生活における単なる疲れ、肩こり、腰痛など
  2. スポーツなどによる肉体疲労、筋肉痛
  3. 慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
  4. 医師が治療すべき腰椎椎間板ヘルニア
  5. 脳疾患後遺症などの慢性病
  6. 症状の改善がみられない長期の施術(腰部捻挫など)
  7. 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう

柔道整復師にかかった場合は、基本的には療養費払い(患者は一旦かかった費用の全額を窓口で支払い、後日、療養費支給申請書に領収書を添付して健康保険組合に請求し、自己負担分を除いた額の払い戻しを受ける)になります。

しかし、柔道整復師が地方厚生(支)局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、患者が柔道整復師に健康保険組合への請求を委任する(受領委任)ことにより、自己負担額の支払いのみで施術を受けられます。

受領委任の注意

受領委任をするためには施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された療養費支給申請書に、患者は記載内容をよく確認したうえで1ヵ月ごとに月の最後の施術日以後に署名する必要があります。

健康保険組合はこの療養費支給申請書の内容を確認するために、記載内容について文書等で問い合わせる場合がありますのでご協力をお願いします。

トラブルにならないためにも白紙委任(署名)は絶対にやめましょう。

保険医療機関(病院・診療所等)で同じ負傷等を治療中は、施術を受けても保険給付の対象になりません。

はり・きゅう施術、あん摩・マッサージ施術の場合

はり・きゅうの場合

給付対象になるのは、医師による適当な治療手段がなく(医療機関において治療を行い、その結果、治療の効果が現れなかった場合等)、対象傷病(神経痛・リウマチ・頸腕症候群・五十肩・腰痛症・頚椎捻挫後遺症)にかかる、はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意(同意書の交付)がある場合となります。

最終的には健保組合が認めたものに限られます。

あん摩・マッサージの場合

イラスト

給付対象になるのは、筋麻痺・関節拘縮等の症状が認められ、その制限されている関節の可動域の拡大と筋力増強を促し、症状の改善を目的として、あん摩・マッサージの施術が必要と医師が同意(同意書の交付)している場合となります。したがって、疲労回復や慰安目的などのマッサージは健康保険の対象となりません。

最終的には健保組合が認めたものに限られます。

療養費払いの注意

はり、きゅう、マッサージを受けた場合は、療養費払いとなります。柔道整復師のような委任払いはできません。施術時にいったん全額支払い、後日、当健保組合に療養費支給申請をしてください。