申請書類一覧

適用

  • 被保険者証等滅失再交付申請書
    記入見本(PDF)
    書類
    被扶養者(異動)届【PDF版】
    記入見本(PDF)
    書類
    被扶養者(異動)届【Excel版】
     
    書類
    扶養状況説明書A【配偶者の申請用】
     
    書類
    扶養状況説明書B【子の申請用】
     
    書類
    扶養状況説明書C【父母その他(配偶者と子以外)の申請用】
     
    書類
    誓約書(失業給付)
     
    書類
    失業給付を受ける場合の扶養申請について(説明)
     
    書類
    申告書(送金)
     
    書類
    申告書(限度内)
     
    書類
    申告書(年間収入)
    年間収入(見込み)が、配偶者より被保険者の方が多くなる場合の申告書(年間収入の多い方が逆転)
    記入見本(PDF)
    書類
    新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書
     
    書類

給付

任意継続被保険者資格に関すること

保健事業(健診)

職員(被保険者)の家族(被扶養者)

  • 被扶養者(家族)に対する保健事業
     
    書類
    すこやか健診補助金申請書兼委任状
    記入見本(PDF)
    書類
    封筒貼り付け用シート(印刷後、点線で切り取って封筒へ貼り付けてください)
     
    書類
    すこやか健診質問票(40歳以上の方)
    記入見本(PDF)
    書類
    すこやか健診結果表
     
    書類
    被扶養者(家族)健診実施のお願い(健診機関提示用)
     
    書類
    パート先等健診結果表送付書(兼 クオカード申込書)
     
    書類

任意継続被保険者とその家族(被扶養者)

  • 任意継続被保険者に対する保健事業
     
    書類
    任意継続被保険者(本人・家族)
    すこやか健診補助金申請書
    記入見本(PDF)
    書類
    任意継続被保険者(本人・家族)
    すこやか健診質問票
    記入見本(PDF)
    書類
    任意継続被保険者(本人・家族)
    すこやか健診結果表
     
    書類
    任意継続被保険者(本人・家族)
    健診実施のお願い(健診機関提示用)
     
    書類

保健事業(その他)