●TOP>各種申込書
健保組合への届出用紙として以下のものをご用意しましたのでご利用ください。
(1)適用、給付関係の申請、請求書類 〔適用〕 ・被保険者証、高齢受給者証滅失再交付申請書 ・賞与支払届総括表 〔給付〕 ・限度額適用認定申請書 ・限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税被保険者用) ・出産育児一時金等内払金支払依頼書 ※直接支払制度を利用した場合の差額分請求書 ・出産育児一時金請求書
※直接支払制度、受取代理制度を利用しない場合の請求書
・負傷原因届 ・特定疾病療養受療証交付申請書
(2)任意継続被保険者資格に関すること ・任意継続被保険者制度について(説明) 〔届出書類〕 ・任意継続被保険者資格取得申請書 ・預金口座振替(新規・変更)依頼書 ・任意継続被保険者住所、連絡先、給付金受取指定口座変更届 ・任意継続保険料の納付方法変更届 ・任意継続被保険者資格喪失届
(3)「出産育児書」配付申込書
(4)被扶養者の健診(成人被扶養者(20歳以上で学生除く)) →「健康診断費用等補助内容について」はこちら ・2011年度 健康診断のご案内 ・ホームネット提携健康診断・提携人間ドック申込書 ・ホームネット提携健康診断健診機関一覧 ・ホームネット提携人間ドック健診機関一覧 ・特定健康診査 被扶養者「受診券」交付申請書 ・すこやか健診 補助金申請書兼委任状 ・すこやか健診実施のお願い(用紙オモテ) ・すこやか健診結果表兼領収書(用紙ウラ)
※健診医療機関に結果表用紙がない場合にご利用ください。
・特定健康診査質問票
※健診医療機関の結果表に質問票がない場合に、ご提出ください。
(5)任意継続被保険者向けの保健事業案内 →「健康診断費用等補助内容について」はこちら ・2011年度 保健事業のご案内 ・任意継続被保険者保健事業一覧 ・任意継続者保健事業Q&A ・健康診断等実施報告並びに補助金申請書 ・任意継続被保険者健診結果表兼領収書 ・すこやか健診結果表兼領収書
(6)自治体医療費助成該当者異動届 ・記入例
(7)インフルエンザ予防接種補助金申請書兼委任状
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